Le principe du traitement ⁽¹⁾

La conduite thérapeutique est adaptée à chaque patient.

Actuellement, les traitements disponibles permettent de compenser le déficit en facteur de coagulation lié à la maladie : ce sont des traitements substitutifs (ils ne permettent pas une guérison définitive de l'hémophilie).

Ces traitements correspondent à des concentrés de facteur VIII (dans le cas de l'hémophilie A) ou de facteur IX (en cas d'hémophilie B) et sont administrés par voie intraveineuse.

On distingue :

• Des produits Recombinant Se dit de toute substance fabriquée par génie génétique, c'est-à-dire à partir d'une cellule animale de mammifère dans laquelle on a inséré le gène humain d'une protéine que l'on souhaite fabriquer. La fabrication d'un médicament anti-hémophilique recombinant issu du génie génétique n'utilise pas de plasma comme matière première.s fabriqués par génie génétique. Le principe est d'utiliser une séquence d'ADN (qui contient l'information nécessaire à la fabrication d'un facteur anti-hémophilique) et de l'introduire dans des cellules "support", bactériennes ou eucaryotes (plantes, animaux). Cela permet de produire en laboratoire, de façon sûre et contrôlée, des protéines dites "recombinantes" en grande quantité ⁽²⁾.
  La production de ces produits implique peu ou pas d'utilisation de produits sanguins.
• Des produits d'origine PlasmatiqueQui concerne le plasma. Les médicaments anti-hémophiliques d'origine plasmatique sont des produits dérivés du sang., extraits du sang, puis purifiés par des méthodes de plus en plus perfectionnées afin de garantir le meilleur degré de sécurité possible.

Télécharger notre poster sur la fabrication des facteurs VIII anti-hémophilique.

Deux principaux types de traitements par les facteurs de coagulation existent ⁽³⁾

Le traitement curatif :

• Utilisé lorsqu'une Hémorragie Ecoulement d'une quantité plus ou moins importante de sang hors d'un vaisseau sanguin. n'a pas pu être arrêtée avec les moyens hémostatiques locaux, ce traitement a pour but de réduire l'hémorragie et de la stopper.
• Généralement une ou deux perfusions espacées de quelques heures sont suffisantes.

Le traitement préventif (prophylactique) réalisable dans plusieurs situations :

• La Prophylaxie Démarche thérapeutique visant, dans le cas de l'hémophilie, à prévenir les accidents hémorragiques par des injections régulières et systématiques de facteur anti-hémophilique. La prophylaxie dite « primaire » désigne un traitement préventif destiné à éviter tout accident hémorragique en perfusant tous les deux ou trois jours les enfants dès qu'ils sont en âge de marcher. On vise ainsi à ce que les enfants atteignent l'âge adulte sans séquelle articulaire. La prophylaxie dite « secondaire » désigne un traitement préventif mais limité à certaines circonstances (opération chirurgicale, rééducation, effort particulier, etc.) et à une période déterminée. Cette forme de prophylaxie concerne aussi les adultes. primaire qui s'adresse aux enfants hémophiles sévères avant l'âge de 2 ans et avant la survenue de la deuxième hémarthrose.
• La prophylaxie secondaire à long terme ou périodique.
• La prévention des saignements en cas de chirurgie ou d'examens invasifs.

Les injections débutent chez le petit enfant le plus souvent à un rythme de 1 à 2 par semaine (selon qu'il s'agisse d'une hémophilie A ou B).

Le traitement prophylactique est reconnu pour diminuer les dommages articulaires.

Comment le traitement se déroule-t-il ? ⁽³⁾

Chez l'enfant, ce sont les parents qui, après une formation auprès de professionnels de santé, vont administrer le traitement à domicile. Ils pourront être aidés par une infirmière, au début et aussi longtemps que nécessaire.

A partir de l'adolescence, le patient hémophile va devenir autonome. Il devient progressivement capable d'effectuer seul ses injections lorsque, après apprentissage, il maîtrise correctement son "auto-traitement".

Les inhibiteurs : une complication liée au traitement par les facteurs anti-hémophiliques ^{(4, 5)}

Les molécules de facteurs VIII de la coagulation apportées par le traitement peuvent au fil du temps être reconnues comme étrangères à l'organisme et entraîner l'apparition d'anticorps dirigés contre elles, appelés "InhibiteurDans le cadre de l'hémophilie, on désigne ainsi des anticorps produits par l'organisme et dirigé contre le facteur anti-hémophilique qui lui est administré pour soigner son hémophilie. Il s'agit donc d'anticorps qui viennent neutraliser, inhiber l'action des facteurs anti-hémophiliques. 5 % à 20 % des patients hémophiles présentent ces inhibiteurs. Certaines mesures thérapeutiques visent à diminuer leurs risques d'apparition.s". Il en résulte une diminution de l'effet thérapeutique du facteur VIII qui se trouve ainsi "neutralisé". .

En cas d'apparition d'anticorps inhibiteurs, différentes stratégies thérapeutiques existent, le médecin spécialiste déterminera l'option la plus adaptée :

• Il peut s'agir de s'abstenir de toute injection du facteur anti-hémophilique concerné.
• Une autre voie consiste à renforcer la tolérance du système immunitaire (système de défense de l'organisme) vis-à-vis du facteur anti-hémophilique. On procède alors à des injections à fortes doses du facteur anti-hémophilique pendant plusieurs semaines. On parle alors de renforcement de la tolérance immunitaire (ou immune).
• Dans les cas plus sévères, il faut parfois recourir à des injections de médicaments qui court-circuitent l'effet de l'inhibiteur (il s'agit de facteurs de coagulation qui agissent à une autre étape de la cascade de la coagulation que celle utilisée par le facteur à l'origine des inhibiteurs).
• D'autres principes peuvent être utilisés selon le cas : techniques d'adsorption des inhibiteurs (afin de les éliminer), traitements qui diminuent l'activité du système immunitaire.

Les conséquences à long terme de l'hémophilie ⁽⁶⁾

Les conséquences articulaires des Hémarthrose Epanchement de sang (hémorragie interne) à l'intérieur d'une articulation (genou, cheville, coude, etc). Le signes de l'hémarthrose débutent par des sensations de picotements, de chaleur. Survient ensuite un gonflement très douloureux de l'articulation. L'hémarthrose doit être traitée le plus rapidement possible pour arrêter le saignement et la douleur. La répétition des hémarthroses peut entraîner de graves détériorations articulaires pouvant aboutir à une perte de la mobilité de l'articulation.s peuvent être très invalidantes. Le cartilage articulaire et l'os sont atteints. L'articulation devient douloureuse, inflammatoire, perd en mobilité, elle peut se figer dans une attitude dite "vicieuse".

Les muscles correspondants s'atrophient du fait de leur moindre sollicitation. Ceci souligne l'importance de la prévention par l'activité physique dès le plus jeune âge. Le maintien de l'amplitude des mouvements nécessite parfois le recours au kinésithérapeute.

Dans certains cas, seule une intervention chirurgicale permet d'améliorer la mobilité de l'articulation.